DIAGNOSI CALVIZIE

Diagnosi

La prescrizione di una terapia appropriata non può prescindere dalla corretta diagnosi del quadro patologico che ha portato alla caduta dei capelli. Molto spesso la causa della caduta non è unica e quindi dovranno essere presi in considerazione e indagati più aspetti. Per indirizzare un adeguato inquadramento diagnostico abbiamo a disposizione una serie di presidi che spaziano dai test clinici e strumentali agli esami di laboratorio , avvalendosi ora di criteri semeiologici tradizionali, ora di tecnologie di ultima generazione. ESAMI DI LABORATORIO PULL TEST TEST DELLA SPIGA TRICOGRAMMA TRICOGRAMMA IN LUCE POLARIZZATA WASH TEST FOTOGRAFIA GLOBALE STANDARDIZZATA VIDEODERMATOSCOPIA TEST GENETICO PER LA CALVIZIE Esami di Laboratorio Le malattie dei capelli e del cuoio capelluto rappresentano spesso la proiezione di malattie sistemiche, di alterazioni metaboliche, ormonali, di disagi psicologici o semplicemente di carenze alimentari. Considerando le diverse cause di alopecia, la presenza di quadri clinici lievi, i conseguenti errori diagnostici e terapeutici, gli accertamenti con esami di laboratorio assumono una grandissima importanza: spesso sono dirimenti nel chiarire la patogenesi di una alopecia. Ad esempio, nel caso di una alopecia cicatriziale il laboratorio potrà orientare il medico verso un lupus; in presenza di un telogen effluvium verso una malattia infettiva; il rilievo di una alopecia femminile in telogen, accompagnata da segni di virilizzazione, verso la diagnosi di una patologia endocrina, ecc... Gli screening ematologici non ormonali sono utilizzati per valutare genericamente lo stato di salute del paziente, nonché a verificare la corretta funzionalità epatica e renale per un giusto catabolismo di eventuali farmaci da usare in terapia; possono servire, inoltre, ad evidenziare una sindrome carenziale causata da dieta inappropriata oppure da malassorbimento grave, silente, selettivo e/o inapparente. È da tenere ben presente che i valori di riferimento di normalità relativi alla concentrazione di proteine, vitamine ed oligoelementi nel sangue, in ambito tricologico sono più ristretti di quanto indicato in medicina generale. A questo proposito vogliamo ricordare come uno stato carenziale, anche se pur minimo, nella donna, possa far precipitare irreparabilmente un defluvio androgenetico. Valori ematici di riferimento in Medicina Generale e in Tricologia   Valori in Medicina Generale Valori in Tricologia Albumina 3,5-5 gr/dl > 4,5 gr/dl o 45 gr/L Calcemia 8,5-10 mg 9-10mg/dl o 2,2-2,5 mmol/L Ferritina 12-200 ng/ml >30 ng/ml o 30 mcg/L Folati 1,8-12 ng/ml >3 ng/ml o 6 nmol/L Magnesio 1,3-2,1 mEq/l >1,8 mEq/l o 0,8 mmol/L Proteine totali 6-8 g/dl o 60-80 g/L >6,5 g/dl o 65 g/L Rame 70-160 µg/dl 80-120 µg/dl 12,5-20 µmol/L Sideremia 40-160 mcg/dl >60 mcg/dl o 10 µmol/L Vit.B12 220-940 pg/ml >300pg/ml o 300 pmol/L Zinco 70-150 µg/dl >80 µg/dl o 13 µmol/L Il dosaggio degli ormoni plasmatici, come abbiamo precedentemente spiegato, risulta di fondamentale importanza; i principali ormoni da ricercare per un corretto inquadramento diagnostico variano da patologia a patologia e nei diversi sessi. Per tale motivo sarà cura del dermatologo tricologo prescrivere gli esami più appropriati durante la visita medica. PULL TEST È un semplice esame diagnostico che viene eseguito tirando dolcemente una ciocca di capelli e osservando la modalità con cui questi si staccano: se la trazione è stata modesta e si ottengono tra 20-100 capelli, con i bulbi conservati, il test è indicativo per la presenza di un effluvio. A questo punto a occhio nudo o con l'ausilio di mezzi di supporto ottici è possibile definire se siamo in presenza di effluvio in anagen o in telogen. In presenza di effluvio in telogen sarà dirimente l'anamnesi nel porre diagnosi di effluvio in telogen acuto o cronico. Se invece sono visibili bulbi piccoli distrofici in anagen, il test è indicativo per alopecia areata, spesso all'anamnesi si evidenzia una terapia citostatica in atto o pregressa. Se invece dopo la trazione i capelli che si staccano, con i bulbi conservati, sono in numero modesto, e il paziente presenta una ipotrichia o un’alopecia siamo certamente di fronte a un defluvio; questo potrà essere  in anagen  se i capelli cadono in questa fase  e portano con sè la guaina epiteliale propria del pelo. Penseremo allora a patologie quali  LED, lichen, pseudo area ecc... Se i capelli caduti hanno le caratteristiche della fase telogen, siamo di fronte ad un defluvio in telogen. In questo caso, se ad un’accurata osservazione si evidenzia la presenza di elementi miniaturizzati, proporremo la diagnosi di defluvio androgenetico.  Nel caso in cui i capelli, alla nostra trazione, si staccano senza i bulbi sono chiaramente fratturati per cause esterne. Questo semplice esame viene eseguito di routine durante la visita specialistica e dà al dermatologo tricologo una serie importante di informazioni che gli permettono di orientarsi nel campo della diagnostica tricologica. TEST DELLA SPIGA È un semplice esame diagnostico effettuabile durante una visita tricologica tradizionale, viene eseguito facendo scorrere il capello in esame sfregandolo tra pollice e indice, l'estremità prossimale del capello normale si allontana dalle dita mentre quella distale si avvicina per la posizione "a spiga" o "a tegolato" delle cellule della cuticola. Se le cellule sono danneggiate o asportate o il capello è malformato questo movimento non avviene. TRICOGRAMMA L'esame più diffuso in tricologia è il tricogramma, metodica descritta da Van Scott nel 1957 e successivamente standardizzata da Barman nel 1965; è un’indagine morfologica che consente di trarre conclusioni diagnostiche ma anche prognostiche sullo stato di salute dei capelli. L'esame consiste nello strappo con una pinza Klemmer, il cui morso è stato ricoperto di gomma, di 50 - 100 capelli che vengono poi sottoposti alla osservazione microscopica e suddivisi in base al loro aspetto caratteristico in anagen, catagen e telogen. Dai rapporti tra questi dati è possibile avere delle indicazioni orientative sulla diagnosi di alopecia androgenetica.                                                                  I valori "normali" sono, nella donna, 85-87% per gli anagen, 0 - 2% per i catagen (stessi valori nell'uomo) e 11 - 13% per i telogen. L'aumento della percentuale telogen oltre il 20% è considerato patologico e dirimente per un telogen effluvium, tuttavia l'esame non è in grado di identificarne la causa differenziando ad esempio  una forma da stress, da una post-infettiva o da un defluvium in telogen ad esempio in corso di alopecia androgenetica. I veri limiti dell'esame, oltre al fastidioso strappo dei capelli, derivano dalla casualità con cui questi vengono "prescelti" per il prelievo. L'esame è pertanto tanto meno attendibile quanti meno capelli vengono analizzati ed in definitiva la sua utilità pratica è molto modesta. Purtroppo, a sfavore del tricogramma gioca anche il fatto che l'incidenza stagionale assume una rilevanza troppo importante per rendere attendibili i dati forniti da questa metodica. Oltre al tricogramma classico è stata messa a punto la Valutazione statistica dei capelli e il tricogramma deduttivo,  che non sono invasivi  ed evitano al paziente il fastidioso strappo dei capelli. Per la valutazione statistica sono selezionate  sul cuoio capelluto  delle aree campione dove vengono contati i capelli sia normalmente sviluppati che miniaturizzati, poi viene misurata l'area totale del cuoio capelluto, infine viene dedotto sia il numero totale dei capelli presenti sia la loro densità nelle varie zone del cuoio capelluto. Il tricogramma deduttivo viene invece effettuato esercitando sui capelli delle aree campione, che non devono essere stati precedentemente lavati, una trazione controllata da un'apposita pinza a pressione calibrata, che permette di asportare solo i "telogen in fase terminale", ovvero quelli che avrebbero presumibilmente avuto un periodo residuo di permanenza sul cuoio capelluto di circa 7-10 giorni. A questo punto con appropriati calcoli (e conoscendo il numero totale di capelli presenti) si può risalire al numero totale dei telogen e a quello dei catagen; per sottrazione dal numero totale si avrà infine quello degli anagen. A nostro avviso questo tipo dì esame risulta un utile punto di riferimento per la terapia, perché se ripetuto a distanza di tempo fornisce informazioni quantitative e qualitative del quadro clinico nella sua evoluzione. TRICOGRAMMA IN LUCE POLARIZZATA La microscopia in luce polarizzata è stata fin dall’inizio dominio tradizionale della mineralogia, ma è ormai fuori discussione la sua utilità anche nel campo della scienza tricologica e trichiatrica. Offrono infatti campo di indagine in luce polarizzata tessuti quale la cheratina, sia questa in alfa o beta. Cosa significa “polarizzata”? In un raggio di luce normale le onde oscillano in tutti i possibili piani: per definizione esso non è polarizzato. Definiamo invece polarizzato un raggio di luce formato da onde i cui piani di vibrazione sono tutti orientati in un’unica direzione, sono cioè paralleli fra loro. Come si esegue? Si estraggono con pinza di klemmer alcuni bulbi in una definita zona del cuoio capelluto e si pongono sul vetrino procedendo poi al suo allestimento. Il preparato viene quindi esaminato col microscopio polarizzatore: i bulbi appaiono colorati in maniera diversa a seconda della fase in cui si trovano. Questo perché la cheratina, fibroproteina dei capelli, è una cristallizzazione biologica, una organizzazione di catene polipeptidiche disposte in asse a formare alfa-eliche con sequenza ripetitiva: l’identificazione dei dettagli del bulbo si effettua attraverso i colori di cristallizzazione. I colori che appaiono alla luce polarizzata sono dovuti alle differenze di spessore dell’oggetto osservato, cioè ai ritardi d’onda nel cammino ottico della luce, oltre che al suo orientamento cristallografico ed ai pigmenti contenuti che comportano le differenze degli indici di rifrazione, cioè dei colori visibili.                                                                                                            Questo metodo, messo a punto da Salin nel 1996, permette una nuova visione “qualitativa“ del capello che possiamo denominare: “Tricoanalisi microscopica in luce polarizzata”. Questa metodica consente di distinguere 7 sottofasi all’interno dell’Anagen, di evidenziare chiaramente i capelli in Catagen, anch’essi suddivisi in 3 sottofasi: infatti con il tricogramma “classico” (secondo Van Scott) i catagen I vengono fatalmente confusi con gli anagen e i catagen III confusi con i telogen, alterando sensibilmente la “formula pilare”. Ci consente lo studio delle guaine, che sono un indice importante dello “stato di salute” del capello. Alterazioni metaboliche intrafollicolari, squilibri psiconeuroendocrini possono alterare le guaine con accumulo di acido lattico o squalene e conseguente effluvio. Inoltre attraverso un esame accurato delle squame del cuoio capelluto permette di svelare malattie (ad es psoriasi), tossicodipendenze … In conclusione il tricogramma in luce polarizzata amplia il numero delle informazioni fornendoci un orientamento importante sulle cause della alopecia. WASH TEST Altro esame diagnostico molto utilizzato in tricologia è il Wash test. Questo esame consiste nel far lavare la testa al paziente, dopo una settimana di astensione, e nel raccogliere i capelli caduti che saranno poi inviati ad un apposito laboratorio di analisi specializzato dove saranno analizzati e contati. Nei casi di Telogen effluvio il numero di capelli caduti è in genere molto alto: da 200 fino a 1000 e oltre. Se gli elementi caduti sono quantitativamente e qualitativamente normali, questo test può servire per inquadrare i soggetti con nevrosi ossessiva focalizzata ai capelli. WASH TEST MODIFICATO Questa metodica prevede che il paziente effettui, seguendo una procedura standardizzata, un lavaggio dei capelli, li raccolga e li consegni poi in busta apposita alla sede in cui verranno analizzati. Questo esame grazie all'osservazione microscopica a basso ingrandimento consente la suddivisione dei capelli in 6 categorie: anagen, anagen distrofici, catagen, telogen "maturi", telogen "prematuri" e non classificabili, fornendo un orientamento sulle cause di caduta (ad esempio, in caso di telogen effluvium da stress o post gravidico saranno presenti quasi esclusivamente telogen "maturi" in numero anche molto elevato e qualche catagen; nell'alopecia androgenetica saranno invece quantitativamente rilevanti i telogen "prematuri" che, con facilità, arrivano e superano il 20-25%; nell'alopecia areata si troveranno percentuali variabili di anagen distrofici o più raramente displasici, cioè con bulbo assottigliato e privo di guaine e, infine, nel defluvium da danni fisico-chimici di capelli non classificabili). Inoltre permette di valutare, a maggiore ingrandimento, le caratteristiche strutturali: diametro dei fusti e dei bulbi, stato di conservazione della cuticola esterna, anomalie strutturali congenite o acquisite, che potranno ad esempio orientare per una caduta da deficit proteici e/o di minerali (bulbi piccoli, restringimenti medio o soprabulbari, ridotto diametro dei fusti etc), oppure da danni fisico-chimici provocati da phoon, spazzole, shampoo inadeguati, permanenti, decolorazioni; inoltre l'esame indica la presenza di eventuali materiali estranei al fusto del capello come: spore fungine, squame, lendini, guaine peripilari ecc... . FOTOGRAFIA GLOBALE STANDARDIZZATA È molto importante poter seguire nel tempo, in maniera oggettiva, l'evoluzione clinica del paziente con alopecia che si sottopone a terapia medica, poiché eventuali variazioni delle condizioni, sia in senso migliorativo che peggiorativo, sono  spesso minime, per questo motivo il follow-up non può essere basato solo su una cartella medica o sul ricordo clinico, perché entrano in gioco numerose varianti, come, ad esempio, una diversa lunghezza dei capelli che può, ai controlli successivi, alterare la nostra percezione, oppure una diversa colorazione o acconciatura. Per questo motivo in base all'esperienza clinica, a nostro avviso, è necessario avere una strumentazione che consenta una analisi del paziente obiettiva, riproducibile e universalmente valutabile. Si tratta della fotografia globale standardizzata che permette di effettuare le fotografie dei pazienti sempre nelle stesse condizioni, in modo da consentire il confronto oggettivo delle immagini. Si avvale di una macchina fotografica digitale e di un particolare stativo su cui viene fissata. Il paziente  appoggia la testa allo stativo su un apposito supporto consentendo così riprese fotografiche in più proiezioni standardizzate; ai controlli successivi si ripetono nelle stesse condizioni. È quindi possibile confrontare le immagini in modo oggettivo e sicuro.   VIDEODERMATOSCOPIA È uno dei migliori ausili diagnostici per il dermatologo tricologo. L'apparato consiste di una microcamera dotata di diversi ingrandimenti che permettono di osservare con chiarezza il cuoio capelluto ed i follicoli. Tutto il sistema è poi connesso ad pc e ad un monitor per la visione di quanto viene percepito dalla sonda. Questo tipo di esame è senza dubbio il più coinvolgente per il paziente, in quanto è l'unico che consente di osservare "in diretta" lo stato dei propri capelli e di poter confrontare e commentare insieme al dermatologo le immagini dermoscopiche raccolte nel tempo. La videodermatoscopia consente di rilevare lo stato di salute del cuoio capelluto,la presenza di processi desquamativi, di irritazione, dermatite seborroica, psoriasi. É possibile rilevare la quantità e la qualità del sebo prodotto e soprattutto lo stato dei follicoli piliferi, come ad esempio la presenza di ipercheratosi o irritazione perifollicolare o fenomeni di fibrosi. Infine è possibile valutare lo stato del fusto del capello, in termini di diametro e pigmentazione, e quindi ci può dare un'indicazione sulla percentuale dei capelli miniaturizzati. Le immagini vengono archiviate consentendo così il confronto con quelle raccolte ai controlli successivi. In questo modo è possibile monitorizzare in maniera inequivocabile il decorso di un defluvio o l’efficacia di una terapia. Novità in Tricologia TEST GENETICO per la CALVIZIE L'obiettivo del test è identificare l'Alopecia Androgenetica prima dell'inizio dei sintomi, permettendo una diagnosi precoce prima che il diradamento del cuoio capelluto sia clinicamente evidente. In questo modo il trattamento può iniziare al più presto quando sono maggiori le possibilità di riuscita. Nell’ UOMO: Il test genetico per la Calvizie maschile individua la presenza di una variante nel gene AR localizzato sul cromosoma X. Questa variante aumenta la sensibilità dei follicoli a un ormone (Diidrotestosterone) con progressivo assottigliamento dei capelli. Gli uomini con risultato positivo per la variante G hanno una probabilità di circa il 70% di perdere i capelli. Una diagnosi precoce consente di intervenire prima che la perdita sia evidente, una terapia precoce consente di ottenere risultati migliori. Gli uomini con risultato negativo per la variante G hanno una possibilità di circa il 70% di non perdere i capelli . Questi soggetti devono  essere rassicurati, evitando così preoccupazioni inutili e trattamenti non necessari.     Nella DONNA: L'Alopecia Androgenetica Femminile è una condizione abbastanza frequente e richiede una predisposizione genetica. La diagnosi precoce è indispensabile per curare tempestivamente la malattia. A volte dall’esame clinico è difficile distinguere fra l'alopecia androgenetica ed altre cause di perdita dei capelli nella donna. A questo scopo sono utili alcuni esami di laboratorio e talvolta  anche il Test Genetico. Il Test Genetico per l’alopecia androgenetica femminile fornisce un valore numerico che corrisponde a quante volte è ripetuta la tripletta di aminoacidi CAG nel cromosoma X. Un valore basso è associato con un alto rischio di sviluppare un’alopecia grave. Un punteggio alto è associato con un basso rischio di perdita dei capelli. Il Test Genetico  aiuta a fare una diagnosi precoce dell'alopecia androgenetica e quindi a salvaguardare i  capelli. Per eseguire il test si effettua un prelievo di DNA dalla bocca, sfregando delicatamente un tampone contro l’interno della guancia. Il materiale prelevato viene quindi inviato al laboratorio che fornirà il risultato dopo circa un mese. Il test è molto semplice Non è doloroso Non è invasivo Non è pericoloso E’ riservato Il test di screening genetico per l'Alopecia Androgenetica aiuta a conoscere il rischio di perdita dei capelli e offre la possibilità di un intervento medico precoce. Allo  Specialista spetta il compito di individuare i soggetti che possono trarre vantaggio dalla esecuzione del test.